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机械通气期间避免呼吸肌和外周肌肉损伤(Part 2)
2019-10-11 10:43:28
要点:
肢体和呼吸肌无力在危重症病人中极为常见。
呼吸肌无力可增加机械通气时间,易引起医源性并发症(包括肢体肌无力)和死亡。
转出ICU后,肢体肌无力仍将持续数月,导致长期的功能状态和生活质量低下。
肌肉损伤的主要机制包括危重症多发性神经肌病、脓毒症、药物、代谢紊乱和肌肉过度负荷及去负荷。
膈肌无力源自呼吸机支持不当导致的过度去负荷(导致萎缩)或过度负荷(向心或离心)。
临床意义:对结局的影响
 
        对于机械通气患者,肌无力与短期和长期不良结局密切相关,但不可草率地解释这些流行病学相关性,因为肌无力也与疾病的严重程度呈强相关性,所以未评估的混杂因素的风险也很重要。
 
呼吸肌无力
        呼吸肌无力与临床结局之间的关系随着危重症的病程进展而变化。入院时即已存在膈肌无力预示着死亡风险增加,但与通气时间无关。CQ9电子平台推测,这种早期的膈肌无力是一种可逆的器官衰竭,与危重症有关,且随着疾病的改善而恢复。
        与此相反,开始脱机时仍存在的呼吸肌无力与通气时间、脱机困难或脱机时间延长的风险强相关。若是在出ICU时存在呼吸肌无力,则预示着更高的死亡、再入住ICU或再入院风险。
        与机械通气相关的膈肌结构变化也预示临床结局不良。机械通气期间发展的膈肌萎缩与通气时间延长、ICU住院时间延长以及急性呼吸衰竭并发症(包括再插管和气管切开)的风险更高相关。
 
外周肌肉无力
        多项研究发现,肢体肌无力与机械通气时间延长、医疗费用增加以及出院后死亡风险增加相关。ICU出院时存在的外周肌肉无力通常会持续数月,继而导致长期的身体残疾,
        在这些研究中,大多是在ICU病程晚期或出院时诊断为ICU获得性肌无力,因此尚不确定究竟是肢体肌无力导致通气时间延长,还是通气时间延长导致肌无力。最近, Dres和他的同事证明,第一次自主呼吸试验(SBT)时出现肢体肌无力与通气时间延长不相关,而呼吸肌无力则与之呈明显的相关性(图1)。这表明,呼吸肌无力会延长通气时间,继而增加肢体肌无力及相关的长期残疾的风险(图2)。因此,预防呼吸肌无力和尽早脱离呼吸机也许能防止肢体肌无力的发生。
图1 在第一次SBT时,相比于肢体肌无力,膈肌无力能更好地预测不良临床结局。与无膈肌无力者相比,膈肌无力患者发生脱机困难、脱机时间延长和住院死亡的风险显著增加。然而,存在肢体肌无力和无肢体肌无力者的风险差异要小得多。(数据来自Dres M, Dube BP, Mayaux J等.Coexistence and impact of limb muscle and diaphragm weakness at time of liberation from mechanical ventilation in medical intensive care unit patients. Am J espir Crit Care Med 2017;195(1): 57-66)。
 
图2 机械通气时肢体和呼吸肌无力的时间进程。呼吸肌无力比肢体肌无力发展得更快。早期肌无力对结局的影响更大(见图1)。呼吸肌无力和长期依赖呼吸机导致肢体肌无力及相关长期不良结局的时间更长。
 
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